Piwniczna-Zdrój, dn.………………….. 2023 r. 

Pan Mariusz Lis 
Przewodniczący Rady Miejskiej 
w Piwnicznej-Zdroju 

ZGŁOSZENIE

Ja, niżej podpisana/y …............................................................................, zamieszkała/y ...................................................................................... zgłaszam swój udział w debacie nad raportem o stanie Miasta i Gminy Piwniczna-Zdrój za 2022 r. Do zgłoszenia załączam listę poparcia. 
…………………………………..
(podpis osoby składającej zgłoszenie)

Informacje o przetwarzaniu danych osobowych dla mieszkańca zgłaszającego udział w debacie

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE zwanego dalej „RODO”:

1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Miejski w Piwnicznej-Zdroju, ul. Rynek 20, 33-350 Piwniczna-Zdrój.
2.	Dane kontaktowe inspektora ochrony danych: e-mail: inspektor@odo.info.pl; listownie – adres administratora danych z dopiskiem „Do Inspektora ochrony danych”.
3.	Cel przetwarzania danych osobowych: udział mieszkańca w debacie nad Raportem o stanie Miasta i Gminy Piwniczna-Zdrój za rok 2022 w związku z art. 28aa ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tekst jednolity Dz. U. z 2023 r. poz. 40) oraz art. 6 ust. lit. c i lit. e RODO.
4.	Pani/Pana dane osobowe, w tym wizerunek, będą ogólnodostępne poprzez umieszczenie nagrań na stronie Biuletynu Informacji Publicznej i na stronie internetowej Miasta i Gminy Piwniczna-Zdrój.
5.	Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane odpowiednim odbiorcom, w szczególności:
a)	instytucjom uprawnionym do kontroli działalności administratora lub podmiotom uprawnionym do uzyskania danych osobowych na podstawie odrębnych przepisów prawa,
b)	podmiotom, które przetwarzają Pani/Pana dane osobowe w imieniu administratora na podstawie zawartej umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych (tzw. podmioty przetwarzające).
6.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji celów przetwarzania, w tym również obowiązku archiwizacyjnego wynikającego z przepisów prawa.
7.	Ma Pan/Pani prawo: 
a)	dostępu do treści swoich danych, 
b)	sprostowania swoich danych osobowych, 
c)	w przypadkach wymienionych w ogólnym rozporządzeniu o ochronie danych – do usunięcia danych lub ograniczenia przetwarzania danych, 
d)	wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
8.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane poza terytorium Europejskiego Obszaru Gospodarczego/do organizacji międzynarodowej
9.	Pani/Pana dane nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym również profilowaniu.
10.	Podanie danych jest obowiązkowe. Bez podania danych nie można uczestniczyć w debacie.

WYKAZ OSÓB 
popierających udział mieszkańca w debacie 
nad raportem o stanie Miasta i Gminy Piwniczna-Zdrój za 2022 rok 

…………………………………………………………………………..……………………..
(imię i nazwisko zgłoszonego mieszkańca) 

Lp.	Imię i nazwisko	Adres zamieszkania (miejscowość, ulica, nr budynku, lokalu	Podpis	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				
6.				
7.				
8.				
9.				
10.				
11.				
12.				
13.				
14.				
15.				
16.				
17.				
18.				
19.				
20.				

				

Informacje o przetwarzaniu danych osobowych 
dla osób popierających udział danego mieszkańca w debacie

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE zwanego dalej „RODO”:

1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Miejski w Piwnicznej-Zdroju, ul. Rynek 20, 33-350 Piwniczna-Zdrój.
2.	Dane kontaktowe inspektora ochrony danych: e-mail: inspektor@odo.info.pl; listownie – adres administratora danych z dopiskiem „Do Inspektora ochrony danych”.
3.	Cel przetwarzania danych osobowych: poparcie udziału zgłoszonego mieszkańca w debacie nad Raportem o stanie Miasta i Gminy Piwniczna-Zdrój za rok 2022 w związku z art. 28aa ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tekst jednolity Dz. U. z 2023 r. poz. 40) oraz art. 6 ust. lit. c i lit. e RODO.]
4.	Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane odpowiednim odbiorcom, w szczególności:
a)	instytucjom uprawnionym do kontroli działalności administratora lub podmiotom uprawnionym do uzyskania danych osobowych na podstawie odrębnych przepisów prawa,
b)	podmiotom, które przetwarzają Pani/Pana dane osobowe w imieniu administratora na podstawie zawartej umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych (tzw. podmioty przetwarzające).
5.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji celów przetwarzania, 
w tym również obowiązku archiwizacyjnego wynikającego z przepisów prawa. 
6.	Ma Pan/Pani prawo: 
a)	dostępu do treści swoich danych, 
b)	sprostowania swoich danych osobowych, 
c)	w przypadkach wymienionych w ogólnym rozporządzeniu o ochronie danych – do usunięcia danych lub ograniczenia przetwarzania danych, 
d)	wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
7.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane poza terytorium Europejskiego Obszaru Gospodarczego/do organizacji międzynarodowej. 
8.	Pani/Pana dane nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym również profilowaniu.
9.	Podanie danych jest obowiązkowe. Poparcie bez podania danych osobowych nie będzie uwzględnione przy weryfikacji potrzebnej liczby osób popierających udział w debacie zgłoszonego mieszkańca.